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£邮寄           £自行领取/当场阅读、抄录

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申请人：

（签名或者盖章）

 申请日期：   年   月   日

备注

1.公民提交申请时必须提交身份证明，否则不予受理。

2.法人或者其他组织提交申请时必须提交统一社会信用代码证复印件，否则不予受理。

3.申请人委托代理人提出申请，代理人申请时应当提交申请人、代理人有效证件以及授权委托书，否则不予受理。